Zdravstvo

Zašto u Srbiji nije proglašena epidemija opasnog gripa koji i dalje hara?

Gde je zaista naš zdravstveni sistem nakon EHCI izveštaja?

Ljudi umiru, ministar ćuti

Ove sezone gripa su i vlast i dežurni lobisti farmako-mafije ostali nemi dok je pandemija mutiranog virusa takozvanog "svinjskog gripa" išla ka Srbiji. Za razliku od pandemije istog virusa iz 2009. ili navodne epidemije malih boginja, ovosezonski grip ne donosi očekivanu zaradu od prodaje vakcina, jer se radi o serumima koji su delimično u upotrebi još od 2015. godine. Tamo gde nema zarade nema ni interesa farmako-mafije da se zaštiti stanovništvo, pa je uvezeno manje od deset odsto doza u odnosu na 2009. godinu i to za grip nepoznatog soja. Pri tome, imunolozi upozoravaju da su najvažniji uzroci smrtnosti među obolelima siromaštvo i glad, koji slabe imunološki sistem ovdašnjeg stanovništva.

Igor Milanović

U Srbiju je početkom godine ponovo stigao takozvani „svinjski grip", odnosno njegova nešto mutirana verzija, koji je ovde harao već 2009. i početkom 2010. godine. Pre jedne decenije javnost je nedeljama unapred obaveštavana o nadolazećoj opasnosti, dok je ove godine vladao muk.

Prvi slučaj oboljenja virusom soja A podtipa H1N1 (kasnije nazvanim „svinjski grip") otkriven je u proleće 2009. u Meksiku, a sam virus je izolovan 24. aprila iste godine. U to vreme, zanimljivo je, farmaceutska kompanija Novartis već je radila na vakcini protiv virusa koji do tada, zvanično, još nije bio otkriven?!? Svetska zdravstvena organizacija je pandemiju „svinjskog gripa" proglasila 11. juna 2009. godine, a 12. juna je Novartis objavio kako ima gotovu vakcinu. Farmaceutska kompanija Roche (Roš) istovremeno je javnost obavestila kako njen lek „Tamiflu" uspešno pomaže kod lečenja od novootkrivenog virusa. Istog momenta je više od 30 država naručilo vakcine od Novartisa, iako ona još nije bila ni registrovana u SZO. Među njima je bila i Srbija, koja je naručila čak tri miliona doza. U trenutku izbijanja pandemije i pojave prvog slučaja „svinjskog gripa" u Srbiji, u našoj zemlji je bilo svega oko 75.000 doza leka „Tamiflu" koji čak nije bio ni na pozitivnoj listi Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje, već se kupovao u apotekama po ceni od 2.500 do 3.000 dinara.

Kasnije je pokrenuta opsežna istraga da bi se razjasnilo ko je, kada, od koga i po kojoj ceni kupovao vakcine koje su preplavile srpske domove zdravlja, ali su ostale neiskorišćene, jer je epidemija bila prošla. Istraga je obustavljena kada je došla do tadašnjeg državnog vrha.

Deceniju kasnije isti virus u nešto mutiranom obliku nam je ponovo stigao. Još početkom 2018. su stručnjaci SZO-a upozoravali kako se Evropi bliži talas novog virusa AH1N1. Zanimljivo je kako je ovog puta otkrivanje i proizvodnja vakcina išla daleko sporije nego pre jedne decenije, što je poslužilo kao potvrda teze da je originalni virus AH1N1 (iz 2009.) „pobegao" iz neke laboratorije, zbog čega je istovremeno sa njegovim izolovanjem mogla da bude napravljena i vakcina, dok je ovogodišnji soj nastao prirodnim putem.

SZO je u martu 2018. preporučio uzimanje koktela vakcina protiv po dva podtipa soja A i soja B virusa. Za skoro godinu dana vlada Srbije uopšte nije reagovala na ova upozorenja, iako se iz iskustva iz epidemije 2009. znalo da je virus veoma smrtonosan, a da je pomešan sa običnim sezonskim gripom postao još zarazniji nego što je bio onda. Čak je i Zavod za zaštitu javnog zdravlja pre pojave ovogodišnje epidemije javnost pozivao da se od predstojeće epidemije štiti nošenjem maski na licu, pranjem ruku i razgovorima na udaljenosti od najmanje jednog metra od sagovornika.

Spec. dr med. Nebojša Bohucki, epidemiolog ZZJZ, tada je uveravao javnost: „...Još uvek u svetu ne postoje odgovarajući matematički modeli koji bi jasno pokazali da li će biti epidemije ili ne. Moguće je da će doći do nje, međutim ne treba se plašiti. Iako ona bude proglašena, epidemija gripa govori o tome da je u kratkom vremenskom periodu oboleo veliki broj ljudi od istog gripa, a ne govori o tome da je sama gripa teža nego inače. Grip je oboljenje koje uvek ima istu kliničku sliku, a epidemija se proglašava iz razloga da bi se sprovele neke konkretne mere. Recimo da bi se u školama u kojima je oboleo veliki broj dece proglasila obustava nastave. Dakle, iz praktičnih razloga, a ne iz razloga jer je došlo do pojave nekog novog, mutiranog, nepoznatog soja. Sumirano, građani ne trebaju ni u najmanjoj meri da budu zabrinuti..."

Zašto se ove godine ležerno išlo u susret epidemiji koja je 2009. na noge digla skoro kompletnu javnost?

Dr Predrag Kon, jedan od najvažnijih aktera sumnjivog uvoza vakcina 2009. je ove godine, objašnjavajući zbog čega je za ovu sezonu došlo do malog uvoza vakcina, rekao kako je za to delimično kriva i „negativna kampanja" koja je pratila vakcinaciju pre jedne decenije. U suštini, doktor je delimično u pravu, jer ove godine, zbog iskustva od pre jedne decenije, ne bi mogla da se onako uspešno izvede pljačka Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje uvozom više od tri miliona doza. Samim tim se ni vlastodršcima nije isplatilo da dozvole da se u javnosti previše priča o nastupajućoj epidemiji, a i farmako-mafija se okrenula drugim tržištima i preparatima.

Pre jedne decenije, zvanično je u Srbiji kod virusa „svinjskog gripa" prema podacima Nacionalne referentne laboratorije za respiratorne viruse Instituta za virusologiju, vakcine i serume „Torlak", registrovano 706 slučajeva bolesti i 84 smrtna ishoda. Ove sezone je do kraja februara 38 osoba umrlo od oboljenja koja se dovode u vezu sa gripom, a 122.178 osoba je obolelo. Mutirani virus je manje smrtonosan, iako daleko lakše prelazi sa čoveka na čoveka. Smrtnost bi bila još manja, tvrdi infektolog svetskog glasa dr Žarko Ranković, da se naše stanovništvo pravilno hrani. Prevedeno na običan jezik: za smrtnost je u velikoj meri krivo siromaštvo u kome narod živi.

Dva su očigledna razloga zbog kojih je vlast odlučila da do poslednjeg momenta ne obaveštava javnost o epidemiji. Prvi je želja da se izbegne diskusija o tome kako je narod podložan bolestima, jer se usred besparice loše hrani, a drugi je jer ove sezone farmaceutske kuće nisu bile tako darežljive sa provizijama kao pre deset godina kada se prodavala tek otkrivena vakcina, dok se sada radi o cepivima delimično starim i više od tri godine, koja su se proizvođačima odavno finansijski isplatila. Naime, jedan podtip ovosezonskog oblika virusa H1N1 otkriven je još 2015. u Mičigenu od kada se uspešno prodaje i vakcina protiv njega.

Zbog toga je prošle jeseni u Srbiju uvezeno samo 241.620 doza, odnosno manje od jedne desetine količine kupljene 2009. godine. Zanimljivo je da je javna nabavka objavljena u trenutku, kako je samo Ministarstvo zdravlja priznalo, kada se još nije sa sigurnošću znalo koji će soj virusa biti dominantan. Kako je onda uopšte mogla da bude odabrana prava vakcina?

Kad nema para za vlast i za farmako-mafiju, ne treba da bude ni adekvatne zdravstvene zaštite za običan narod. Umesto nabavke vakcina i drugih lekova protiv ovosezonskog gripa, Ministarstvo zdravlja se odlučilo da pare troši na druge načine.

Ove sezone je epidemija bila na svom vrhuncu u drugoj polovini februara, a upravo u to vreme je većina bolnica odlučila da skrati radno vreme medicinskog osoblja. Medicinske sestre i tehničari u srpskim bolnicama rade u smenama koje traju 12 sati, posle čega se odmaraju jedan ili dva dana (takozvano radno vreme 12-24-12-48 koje se godinama u nazad koristi i u drugim službama). Upravo u trenutku kada je „Batut" objavio da je epidemija na vrhuncu, skoro sve bolnice su posle „sugestije" odozgo novozaposlenim sestrama i tehničarima smanjile radno vreme na osam sati dnevno. Ranije zaposleni su ostali pri radnom vremenu od 12 sati.

Razlog za ovo je činjenica da je baš u to vreme predsednik Aleksandar Vučić krenuo na svoju turneju po srpskim gradovima, na kojoj ga dočekuju navodno „spontano" okupljeni građani, u stvari sa svih strana dovedeni zaposleni iz državnih ustanova, pa tako i iz bolnica. Nedavno primljene sestre i tehničari su bez izuzetaka do posla došli zahvaljujući članstvu u Srpskoj naprednoj stranci i sada je došlo vreme da se partiji za to oduže tako što će, umesto da neguju bolesne, ići na doček predsednika Vučića. Kako bi im se to omogućilo, radno vreme im je smanjeno za trećinu. Ranije zaposleni, sa druge strane, radno mesto su zaslužili svojim znanjem, a ne partijskom pripadnošću, tako da oni moraju da rade dok mlađe kolege aplaudiraju Vučiću.

Iz tog razloga je virus, koji je inače daleko manje opasan od običnog sezonskog gripa, u Srbiji postao značajan uzročnik smrti: loša ishrana u kombinaciji sa neadekvatnom negom usled manjka medicinskih radnika.

Ovosezonski H1N1 je potisnuo redovne, takozvane sezonske viruse gripa, što je, primera radi, u Australiji (koja je pre Evrope bila zahvaćena talasom ove pandemije) smrtnost sa uobičajenih 2.000 do 3.000 obolelih spustila na 190, plus još toliko žrtava novog virusa. U Srbiji je nasuprot tome, zahvaljujući gladi, siromaštvu i odsustvu kvalifikovanih medicinskih radnika smrtnost uvećana u odnosu na godine kada ovde vlada običan, sezonski grip. Pri tome je stvarna brojka osoba obolelih i umrlih od gripa u Srbiji nepoznata, jer analize radi jedino institut „Torlak" u Beogradu i to od uzoraka koje mu šalju bolnice iz cele zemlje.

Oboleli u Srbiji imaju sve manje šansi da budu lečeni u zdravstvenim ustanovama, jer iz naše zemlje medicinsko osoblje bukvalno beži. Lekarska komora Srbije godišnje izdaje u proseku po 700 sertifikata potrebnih ovdašnjim lekarima da se zaposle u inostranstvu. Prema procenama direktora Komore Milana Dinića, najmanje polovina lekara kojima se izda ovakav sertifikat trajno napušta Srbiju. U slučaju da Srbija sada uđe u Evropsku Uniju iz nje bi otišlo skoro celokupno medicinsko osoblje. Pošto su bogate države EU spustile kriterijume za zapošljavanje lekara i medicinskih sestara, siromašnije su podigle cenu rada. Tako je u Bugarskoj naglo plata zaposlenih u zdravstvenom sektoru povećana za 50 odsto uz najavu daljih povećanja još u toku ove godine.

U Srbiji se najavljuje neko povećanje plata (špekuliše se sa 10 odsto), ali u nekoj bližoj ili daljoj budućnosti i to ne za sve zaposlene u zdravstvu. Pri tome Radica Ilić, predsednica Sindikata medicinskih sestara i tehničara Srbije tvrdi kako su plate zdravstvenih radnika realno manje za 30 odsto u odnosu na one iz 2009. godine.

Država pare ulaže isključivo kada je u pitanju nabavka skupih aparata ili lekova koji donose visoku proviziju sa koruptivnim dodatkom za političare.

Gde je zaista naš zdravstveni sistem nakon EHCI izveštaja

„Ne slikam anđele jer ih ne vidim"

Povodom izveštaja EHCI o stanju zdravstva u Srbiji objavljujemo stručno regaovanje koje ovaj izveštaj dovodi u ozbiljni sumnju

Milorad Stamenović

Rečima predstavnika realizma Gistava Kurbea: "Ne slikam anđele jer ih ne vidim", bi se mogao opisati prvi utisak nakon čitanja izveštaja EHCI o položaju zdravstvenog sistema Srbije na lestvici evropskih zemalja. Nakon prvobitnog unutrašnjeg sukoba tokom čitanja izveštaja gde „oči vide jedno a razum govori drugo" još jednom sam sebi potvrdio ono što već duže vreme mislim o EHCI izveštajima, prateći ih poslednjih godina. Radi se o jednom pametno „upakovanom" , širokom dijapazonu statističkih indikatora u formi izveštaja na devedeset stranica koji se vremenom probio na prvo mesto po relevantnosti među drugim istorodnim izveštajima.

Čitajući njihov izveštaj još u 2016. godini „u ustima mi je ostao gorak ukus" jedne gotovo instruisane metodologije uvijene u oblandu političke korektnosti. Razmišljao sam o rečima mog saradnika, profesora sa Džon Hopkins Univerziteta, imunologa, koji mi je jednom prilikom u Lisabonu rekao: „sve što može da se dokaže bez statistike najverovatnije je tačno!" Kao neko ko koristi statistiku u medicinskim istraživanjima itekako mi je poznato da upotrebom različitih statističkih modela i pažljivom selekcijom varijabli možemo dokazati neku hipotezu koju upotrebom nekih drugih metoda možda ne bi mogli, ili bar ne u istom procentu efikasnosti.

Statistika je moderna magija koja se koristi za dokazivanje onoga što želimo, ili onoga što je potrebno. Istini za volju to što pokazujemo statistikom je i tačno ali uvek treba imati jasan uvid u kontekst istraživanja, statistički model, varijable... Nekada pokazatelji ne dokazuju suštinu već samo prate određene karateristike onoga što posmatramo. Osim toga, sama interpretacija podataka se može koristiti u različite svrhe, pa je neko koristi da bi određene elemente popravio, neko da bi sticao političke poene, neko da bi ukazao na novonastale probleme i sl.

Čini se da je to slučaj i sa EHCI izveštajem o našem zdravstvu. Međutim, suprotstavljati se jednom takvim izveštaju bi per se predstavljalo profesionalnu nedoslednost zbog ukazane relevantnosti ovakvog izveštaja na evropskom nivou i stoga je važno naglasiti da se ovaj tekst ne bazira na kritici samog izveštaja kao takvog, već da pokušava da prikaže kontekst i interpretaciju podataka koji su prikupljeni, da analizira i da demistifikuje nelogičnosti u daljoj upotrebi. A posebno onoj korišćenoj u političke svrhe.. Ali da krenemo redom..U izveštaju je korišćeno 48 različitih varijabli koje su zasnovane na upitnicima koje je Health consumer powerhouse radio tokom godinu dana istraživanja. Podatke su dostavljale državne agencije, Ministarstvo, profesionalna udruženja i dr.

Prvi put se Srbija našla u okviru EHCI izveštaja 2012 godine kada je bila na poslednjem mestu. Kako navode predstavnici organizacije koja je vršila istraživanje, došlo je do snažne reakcije Ministarstva zdravlja smatrajući da je postignut rezultat netačan. Sa druge strane, došlo je i do izjašnjavanja profesionalnih medicinskih udruženja koja su smatrala da stepen sistemske korupcije koji je problematičan nije ušao u bodovanje. Od 2012. godine, Srbija je napredovala na listi neretko se označavajući kao jedna od najbrže rastućih zemalja (en. Climber of the year) u izveštajima EHCI.

Ono što je začuđujuće jeste da se u nekoliko uzastopnih izveštaja pominje da je jedan od najvećih napredaka ostvaren u oblasti digitalizacije primenom sistema IZIS (mojdoktor.com) koji ni do dana današnjeg nije upotpunosti u funkciji. Upravo za ovaj sistem se vezuje i napredak na listama čekanja koji de facto postoji ali ne bismo rekli da je izražen u meri u kojoj bi građani Srbije to želeli da bude. Za to vam ne trebaju neke specijalne analize, razgovarajte sa građanima i videćete šta imaju da kažu a o tome svedoče i liste čekanja RFZO koje su javnosti dostupne. Da se vratimo na oblasti koje su bodovane u izveštaju i kojih ukupno ima 48, a koje su bodovane na isti način, pa su stoga liste čekanja isto bodovane kao i rad bona fides doktora, ili pregleda na CT skeneru. Smatram da postoji metodološka neusaglašenost jer izabrani indikatori zapravo nisu „istovrsni" i ne mogu se bodovati na isti način jer nemaju identičan uticaj na položaj građana kao pacijenta i na kvalitet zdravstvene zaštite.

Zatim, ako se pogleda ovih 48 indikatora, nećemo naći mnogo toga o zdravstvenom osoblju (kapacitetima), korupciji, finansijskom radu institucija, troškovima građana van obaveznog zdravstvenog osiguranja što su sve relevantni parametri za ocenjivanje rada jednog zdravstvenog sistema. O politizaciji izveštaja govore i podaci iz nekoliko uzastopnih izveštaja u kojima se Mađarska degradira iz (čini se) upravo političkih razloga što je i eksplicitno navodjeno u izveštajima poput onog iz 2016. godine kada se navodi:"poslednjih godina se čini da je Mađarska fokusirana na druge stvari umesto na optimalno vođenje zemlje, poput onemogućavanje prijema 1.200 izbeglica godišnje i sl." Takođe, navodi se istom izveštaju da je Mađarska u stepenu korupcije odmakla drugim zemljama iako sistemska korupcija nije bila predmet istraživanja niti ulazi u finalno bodovanje. Ovo nas navodi na politizaciju problema izbeglica čiji broj od 1.200 zapravo ne predstavlja nikakvo značajnije finansijsko i zdravstveno opterećenje jedne tako velike i uređene države kakva je Mađarska. I sam sam sarađivao i često posećivao medicinske institucije po Mađarskoj, od čuvenog Semelvejs Univerziteta osnovanog 1752. godine za vreme Marije Terezije, preko manjih referentnih ustanova po čitavoj Mađarskoj i lični, ali i profesionalni utisak je da je po stepenu opterećenja, uređenosti i opremljenosti Mađarski zdravstveni sistem miljama ispred našeg. Međutim, to ne pokazuje EHCI izveštaj koji je relevantan. ..

Dalje, indikator koji govori o tome da su organizacije za pacijente involvirane u sistem donošenja odluka je dobio prelaznu ocenu iako nije jasno koji je to stepen odlučivanja i moći koje takve organizacije imaju u praksi. Pomenućemo da ne postoje ni registri pacijenata za odredjene bolesti od značaja, kao i da brojna udruženja ističu svoje probleme koji godinama nisu rešavani. Zatim, registar rada bona fide doktora je lepa zamisao, ali je pitanje koliko je u praksi doneo realno poboljšanje a bodovan je isto kao i neki drugi mnogo „problematičniji" indikatori.

Onlajn i telefonska podrška je takođe bodovana najvišom ocenom a nedavno smo u Novom Bečeju imali situaciju u kojoj telefonska linija za hitne pozive nije radila zbog blokade računa. Svakome je jasno da se takve stvari ne smeju dešavati jer direktno dovode u opasnost život građana. IZIS kao sistem ne funcioniše u praksi i za to smo takođe visoko bodovani a za sobom nosi nekoliko kategorija (e -recepti, onlajn zakazivanje pregleda i sl.), tako da je u nekoliko pomenutih kategorija visoko bodovano nešto za šta nema osnova u svakodnevnom radu.

Zatim, terapija kod kancera za manje od 21 dana je visoko ocenjena i to je zlatni standard, međutim zbog nedovoljnog broja akceleratora (a neretko se događa i da su u kvaru) se kasni na zračenje što direktno ugrožava život pacijenta. Pominju se u praksi čak i liste čekanja pacijenata za citostatike o čemu naravno nema ni reči u EHCI izveštaju. Tu je i pokazatelj koji govori o čekanju na kompjuter tomografiju (CT) za manje od 7 dana gde smo takođe visoko ocenjeni, ali ni onima koji su pisali izveštaj nije jasno da li se radi o aktutnim slučajevima ili ne.

Takođe, liste čekanja su javno dostupne za različita CT snimanja i može se videti da za brojna takva snimanja često budu i po nekoliko meseci. Osim toga, veliki broj naših institucija radi magnetnu rezonancu čega nema u EHCI izveštaju navedeno. Međutim, značajno je da EHCI izveštaj nudi preporuke koje se baziraju na upotrebi profesionalnog menadžmenta i svojim savetima (gotovo lucidno) sugeriše na značaj adekvatnog upravljanja zdravstvenim sistemom iako te parametre ne obuhvata svojim istraživanjem i ukupnim bodovanjem.

Dalje, za uključenje stomatoloških usluga u sistem zdravstvenog osiguranja smo dobili prelaznu ocenu iako se većina troškova plaća iz džepa građana van obaveznog zdravstvenog osiguranja. HPV vakcinacija je označena najvišim brojem bodova iako još nije finansirana od strane države pa teško funkcioniše u praksi. Pristup novim lekovima je označen sa najvišom ocenom iako imamo podatke brojnih udruženja, a posebno onih za retke i neizlečive bolesti koji smatraju da taj sistem može pružiti značajno bolji pristup inovativnim lekovima i terapijama. Nedostatak u izveštaju su i tzv. Out of pocket troškovi građana za zdravstvene usluge koje nisu obezbeđene kroz obavezno zdravstveno osiguranje a koji su prema nekim pokazateljima kod nas najviši u Evropi.

O emigraciji zdravstvenog kadra, visini primanja zaposlenih u zdravstvenom sektoru, uslovima rada - nema ni reči...ista je situacija i sa zakonodavstvom, zdravstvenoj politici i strategijama koje su očigledno ne važne u EHCI metodološkoj klasifikaciji.

Dakle, brojni su nedostaci u okviru samog izveštaja koji onemogućavaju prikaz realne slike zdravstvenog sistema Srbije. Izabrana metodologija nije pogrešna, ona je prosto tako izabrana i pokazuje odredjene faktore koji su od značaja za one koji su takav izveštaj formirali. Za nas bi neki drugi pokazatelji značajno bolje prikazali stanje zdravstvenog sistema i samim tim preciznije identifikovali oblasti na kojima treba raditi. Suština jeste da realno sagledamo zdravstveni sektor u Srbiji, da kao nekada u prošlosti (npr. sa zdravstvenim zadrugama) primenimo inovativne koncepte koji su dobri za naše građane a po ceni koja je prihvatljiva.

Dakle, sistem „u se' i u svoje kljuse" koji će stvoriti ljudi koji razumeju globalne probleme različitih zdravstvenih sistema ( jer svaki zdravstveni sistem na svetu ih ima) i koji će moći da primene nove koncepte za dobrobit svojih građana. U suprotnom ćemo se suočiti sa dugoročno neodrživim sistemom zdravstvene zaštite koji nikome od nas neće dobro doneti.

Dakle, kao zaključak visoko rangiranog sistema zdravstvene zaštite na EHCI listi ću ponoviti da „ne slikamo anđele tamo gde ih nema" i da se odgovorni moraju više potruditi da unaprede realno teško stanje zdravstvenog sektora.

(autor je doktor ekonomije i zdravstveni radnik)